Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Anonim

Приложение № 1
к приказу Минэкономразвития России
от 4 августа 2020 г. № 497
(в ред. Приказа Минэкономразвития России от 02.10.2023 № 684)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке
1. Информация о гражданине
Фамилия | обязательно |
Имя | обязательно |
Отчество | при наличии |

Прежняя фамилия

обязательно 
(в случае изменения)

Прежнее имя

обязательно 
(в случае изменения)

Прежнее отчество

обязательно 
(в случае изменения)

Дата рождения | обязательно |
Место рождения | обязательно |
Страховой номер индивидуального лицевого счета | обязательно |
Идентификационный номер налогоплательщика | при наличии |
Номер телефона | при наличии |
Адрес электронной почты | при наличии |
Документ, удостоверяющий личность
Вид документа | обязательно |
Серия (при наличии) и номер | обязательно |

Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации
(при наличии регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации)

Субъект Российской Федерации | обязательно |
Район | при наличии |
Город | при наличии |

Населенный пункт (село, поселок 
и так далее)

при наличии

Улица (проспект, переулок 
и так далее)

при наличии

Номер дома (владения) | при наличии |
Номер корпуса (строения) | при наличии |
Номер квартиры (иного жилого помещения) | при наличии |

Адрес регистрации по месту пребывания в Российской Федерации
(при обращении с заявлением о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке 
по месту пребывания)

Субъект Российской Федерации | обязательно |
Район | при наличии |
Город | при наличии |
Населенный пункт (село, поселок и так далее) | при наличии |

Улица (проспект, переулок 
и так далее)

при наличии

Номер дома (владения) | при наличии |
Номер корпуса (строения) | при наличии |
Номер квартиры (иного жилого помещения) | при наличии |

2. Информация о представителе гражданина
(если заявление подается представителем)

Фамилия | обязательно |
Имя | обязательно |
Отчество | при наличии |
Дата рождения | обязательно |
Место рождения | обязательно |
Документ, удостоверяющий личность
Вид документа | обязательно |
Серия (при наличии) и номер | обязательно |
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя
Вид документа | обязательно |
Дата выдачи документа | обязательно |
Серия и номер | при наличии |

3. Настоящим заявлением

3.1. Прошу:
В соответствии с пунктом 1 статьи 223.2 Федерального закона от 26 октября 2002 г. 
№ 127-ФЗ «О несостоятельности (банкротстве)» (далее – Закон о банкротстве) признать 
меня банкротом во внесудебном порядке.

3.2. Сообщаю, что я (нужное отметить):
| | не зарегистрирован и не был зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя;
| | зарегистрирован или был зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя

3.3. Сообщаю следующие известные мне сведения о кредитных организациях,
с которыми у меня заключен договор банковского счета (вклада):

| Наименование кредитной организации | Банковский идентификационный код

3.4. Подтверждаю свое соответствие на дату подачи настоящего заявления условиям подачи заявления о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке, предусмотренным пунктом 1 статьи 223.2 Закона о банкротстве, а именно:
3.4.1. Общий размер моих денежных обязательств и обязанностей по уплате обязательных платежей, в том числе обязательств, срок исполнения которых не наступил, обязательств по уплате алиментов и обязательств по договору поручительства независимо от просрочки основного должника, составляет не менее двадцати пяти тысяч рублей и не более одного миллиона рублей.
В составе указанных денежных обязательств и обязанностей по уплате обязательных платежей не учитываются подлежащие применению за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства неустойки (штрафы, пени), проценты за просрочку платежа, убытки в виде упущенной выгоды, подлежащие возмещению за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства, а также иные имущественные и (или) финансовые санкции, в том числе за неисполнение обязанности по уплате обязательных платежей.
3.4.2. Имеется одно из следующих оснований для обращения с настоящим заявлением (нужное отметить):

а)

на дату подачи настоящего заявления в отношении меня окончено исполнительное производство в связи с возвращением исполнительного документа взыскателю 
на основании пункта 4 части 1 статьи 46 Федерального закона от 2 октября 2007 г. 
№ 229-ФЗ «Об исполнительном производстве» (независимо от объема и состава требований взыскателя) и не имеется иных неоконченных или непрекращенных исполнительных производств по взысканию денежных средств, возбужденных после возвращения исполнительного документа взыскателю;

б) | | в отношении меня соблюдаются одновременно следующие условия:

мой основной доход составляет страховая пенсия (с учетом фиксированной 
выплаты к страховой пенсии, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии), пенсия по государственному пенсионному обеспечению, накопительная пенсия, срочная пенсионная выплата или пенсия, назначенная в соответствии 
с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-I 
«О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей» (далее также – пенсия);
выданный не позднее чем за один год до даты обращения с настоящим заявлением 
о признании меня банкротом во внесудебном порядке исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично;
на дату подачи настоящего заявления у меня отсутствует имущество, на которое может быть обращено взыскание, за исключением указанных в абзаце втором настоящего подпункта доходов;

в) | | в отношении меня соблюдаются одновременно следующие условия:

я являюсь получателем ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 19 мая 1995 г. 
№ 81-ФЗ «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» (далее 
также – пособие);
выданный не позднее чем за один год до даты обращения с настоящим заявлением исполнительный документ имущественного характера предъявлялся 
к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, 
и данные требования не исполнены или исполнены частично;
на дату подачи настоящего заявления у меня отсутствует имущество, на которое может быть обращено взыскание;

г)

выданный не позднее чем за семь лет до даты обращения с настоящим заявлением исполнительный документ имущественного характера предъявлялся 
к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, 
и данные требования не исполнены или исполнены частично (далее также – исполнительный документ, выданный не позднее семи лет).

3.5. Я уведомлен о том, что:
3.5.1. Со дня включения сведений о возбуждении процедуры внесудебного 
банкротства гражданина в Единый федеральный реестр сведений о банкротстве мое 
согласие на предоставление органами, осуществляющими государственную регистрацию 
или иной учет (регистрацию), имеющихся у них сведений кредиторам в соответствии 
с пунктом 5 статьи 223.4 Закона о банкротстве считается предоставленным.
3.5.2. В течение срока процедуры внесудебного банкротства в соответствии 
с пунктом 4 статьи 223.4 Закона о банкротстве я не вправе совершать сделки по получению займов, кредитов, выдаче поручительств и иные обеспечительные сделки.
3.5.3. В соответствии с пунктом 1 статьи 223.5 Закона о банкротстве в случае поступления в течение срока процедуры внесудебного банкротства в мою собственность имущества (в результате оспаривания сделки, принятия наследства или получения в дар) 
или иного существенного изменения моего имущественного положения, позволяющего полностью или в значительной части исполнить мои обязательства перед кредиторами, указанными в списке кредиторов в соответствии с пунктом 4 статьи 223.2 Закона 
о банкротстве, я обязан в течение пяти рабочих дней уведомить об этом многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг.
3.5.4. В соответствии с пунктом 3 статьи 223.6 Закона о банкротстве при завершении процедуры внесудебного банкротства гражданина, исключенного из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей менее чем за один год 
до подачи заявления о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке, применяются последствия признания индивидуального предпринимателя банкротом, предусмотренные статьей 216 Закона о банкротстве.

4. Перечень документов, прилагаемых к заявлению, 
являющихся его неотъемлемыми частями (нужное отметить):

4.1. Вне зависимости от основания для обращения с заявлением:
| | список всех известных кредиторов, оформленный в соответствии с абзацем четвертым пункта 3 статьи 213.4 Закона о банкротстве;
| | копия документа, удостоверяющего личность гражданина;
| | копия документа, подтверждающего место жительства или пребывания гражданина;
| | копия документа, подтверждающего полномочия представителя (если заявление подается представителем);

копия документа, удостоверяющего личность представителя (если заявление 
подается представителем).

4.2. Для получателя пенсии при обращении с заявлением в соответствии с основанием, указанным в подпункте «б» подпункта 3.4.2 пункта 3.4 настоящего заявления:

справка, подтверждающая, что на дату ее выдачи гражданин является получателем страховой пенсии (с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии, 
повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии), пенсии 
по государственному пенсионному обеспечению, накопительной пенсии, срочной пенсионной выплаты или пенсии, назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-I «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств 
и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной 
системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей»;

справка, подтверждающая, что на дату ее выдачи выданный не позднее чем за один год до даты обращения с заявлением о признании гражданина банкротом 
во внесудебном порядке исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично.

4.3. Для получателя пособия при обращении с заявлением в соответствии с основанием, указанным в подпункте «в» подпункта 3.4.2 пункта 3.4 настоящего заявления:
| | справка, подтверждающая, что на дату ее выдачи гражданин является получателем ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 19 мая 1995 г. № 81-ФЗ «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей»;

справка, подтверждающая, что на дату ее выдачи выданный не позднее чем за один год до даты обращения с заявлением о признании гражданина банкротом 
во внесудебном порядке исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично.

4.4. Для гражданина, в отношении которого имеется исполнительный документ, выданный не позднее семи лет, при обращении с заявлением в соответствии с основанием, указанным в подпункте «г» подпункта 3.4.2 пункта 3.4 настоящего заявления:

справка, подтверждающая, что на дату ее выдачи выданный не позднее чем за семь лет до даты обращения с заявлением о признании гражданина банкротом 
во внесудебном порядке исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично.

Дата и подпись гражданина (представителя) с указанием фамилии, имени и отчества
(при наличии)

обязательно (заполняется 
от руки)

5. Сведения о принятии заявления (заполняется многофункциональным центром предоставления государственных и муниципальных услуг)

Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя 
(представителя заявителя), проверены

Дата принятия заявления | обязательно |

Инициалы, фамилия специалиста, принявшего заявление, его подпись

обязательно (заполняется 
от руки)

Печать многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг | обязательно |